SENTINEL OLAYI: ÖZELLIKLER VE ÖRNEKLER - İLAÇ - 2025

Bir nöbetçi olay değil, hastalığın doğal seyri ile ilgili herhangi bir beklenmedik durum olduğunu koyar fiziksel bütünlük, sağlık ve risk altındaki hasta bile hayat. Sentinel olayları genellikle sağlık personelinin performansı ile ilgilidir.

Bu olaylar, çoğu durumda sağlık bakımı sürecinde insan veya ekipman hatalarıyla ilişkilendirilir. Gözcü olayların doğru tanımlanmasının önemi, bunların çoğunun doğru eylem protokollerinin uygulanmasıyla önlenebilir olmasıdır. Hedef, oranınızın sıfıra yaklaşmasıdır.

Ameliyat sırasında nöbetçi olayları önlemek için kontrol listesi

Sentinel olaylarının personel ve kurum için etik ve yasal sonuçları vardır. Tüm tıbbi eylemlerin uygulanmasının bireysel sorumluluğu olmasına rağmen, kurumlar hastaların güvenliğini garanti etmelidir. Bunun için, her durumda eylem protokollerini ve yeterli denetim önlemlerini uygularlar.

Ana Özellikler

Bir advers olayın sentinel olay olarak kabul edilebilmesi için iki temel özelliği karşılaması gerekir:

- Hasar üretmek veya hastanın sağlığını veya yaşamını riske atmak.

- Tıbbi bir prosedür olmasa bile, sağlık hizmeti sürecinde bir prosedürle ilgili olmak.

Bu anlamda ilk nokta çok önemlidir, çünkü hasta bakımı sırasındaki herhangi bir hatayı, ne kadar önemsiz olursa olsun, nöbetçi bir olay olarak sınıflandırma eğilimi vardır ve bu doğru değildir.

Zarar verir veya hastayı riske atar

Kan örneği alacak olan ve bunu ilk girişte yapamayan bir laboratuvar asistanının durumunu ele alalım, bu da iki kez daha denemeyi gerekli kılar.

Kuşkusuz bu, hastaya rahatsızlık verir, ancak hiçbir durumda sağlığını veya yaşamını riske atmaz, böylece bir nöbetçi olay olarak sınıflandırılamaz.

Tam tersine 3 ünite heparin reçete edilen ve bunun yerine şişeleri karıştırıldığı için 3 ünite insülin verilen bir hastaya bakalım.

Bu durumda, insülin uygulaması diyabetik olmayan bir hastada hipoglisemiye neden olabilir ve ölüme yol açabilir. Bu nedenle, bu nöbetçi bir olaydır.

Hastanın sağlığını korumak için yapılan bir eylemle ilgili

Hastanın belirli bir ilacı aldığı evde yataktan düşmesi ters bir olaydır, ancak röntgen masasına giderken sedyeden düşme meydana gelirse bu bir nöbetçi olaydır.

Görülebileceği gibi, her iki durumda da düşüştü ve iki olayın hiçbirinde tıbbi bir eylem gerçekleşmedi (enjeksiyon, ameliyat, çalışma, vb.). Bununla birlikte, ikinci durumda, bir sağlık kurumu içinde sağlıkla ilgili bir çalışma yürütmek için yapılan bir nakil sırasında meydana geldiğinden, bu bir sentinel olaydır.

Düşme hastanın sağlığına ve yaşamına zarar verebileceğinden, ikinci düşüş her iki koşulu da koruyucu bir olay olarak nitelendirmek için yerine getirir.

Sentinel olay ve advers olay arasındaki fark

Sentinel olayları, tıbbi bir müdahale çerçevesinde üretilmesiyle karakterize edilir ve tıbbi ortamın koşullarına ve sağlık personelinin performansına bağlıdır.

Öte yandan, advers olayların hastayla ve tepkisiyle (biyolojik değişkenler) ve sağlık personelinin kontrolü dışındaki çevresel unsurlarla bağlantılı değişkenler vardır.

En yaygın nöbetçi olaylar

Daha önce de belirtildiği gibi, nöbetçi olaylar, sağlık bakımı ile doğrudan veya dolaylı olarak ilgili bir eylemin yürütülmesi sırasında bir insan hatası veya teknik bir başarısızlıkla ilişkilidir.

Bazı nöbetçi olaylar tıbbi uygulama hatası olarak sınıflandırılabilirken, diğerleri olamaz. Bu nedenle, aslında belirli bir noktada çakıştıklarında her iki terim de bazen karıştırılır, ancak aynı değildir.

En yaygın nöbetçi olaylar arasında şunlar yer alır:

- Hastaların düşmesi.

- Ekipman arızasından kaynaklanan yaralanmalar.

- Yanlış yerde ameliyatlar.

- Hatalı prosedürler uygulamak.

- Herhangi bir durumdan dolayı bir tedavinin uygulanmasında gecikme.

- Bir ilacın uygulanmasında kafa karışıklığı.

- Başka bir hasta için tasarlanmış kan ürünlerinin uygulanması.

- Kontrendike ilaçların endikasyonu ve / veya uygulanması.

Liste uzundur ve çok çeşitli tıbbi ve paramedikal eylemleri kapsayacak şekilde daha da uzatılabilir. Nöbetçi olayların izlenmesi ve kontrolünün bu kadar önemli olmasının nedeni budur.

Aynı şekilde, insan hatasını ve ekipman arızasını önlemeyi amaçlayan protokollerin geliştirilmesi de son derece önemlidir. Amaç, nöbetçi olayların sıfıra yaklaşmasıdır.

Örnekler

Bazı nöbetçi olay örnekleri şunlardır:

- Hasta tekerlekli sandalyenin gevşek bir tabakasıyla kesildi.

- Sol gözün yerine sağ göz ameliyat edildi

- Hasar kontrolü belirtildiğinde tam bir travma ameliyatı denendi.

- Apandisitli bir hasta, daha önce ameliyatı yapacak malzeme veya personel olmadığı için başvurudan 24 saat sonra ameliyat edildi - mümkün olan en kısa sürede yapılması gerektiği belirtildi.

- Heparin yerine insülin alan hasta.

- İki küresel konsantrenin gelmesi söz konusu olabilir: Hasta 1 için A ve hasta 2 için B. Ancak, yerleştirildiklerinde bir doğrulama hatası olur ve her hasta diğerine karşılık gelen küresel konsantratı alır.

- Penisiline alerjisi olduğu bilinen bir hasta bu antibiyotiği bir doz alır.

Yarı-başarısızlık

Son olarak, yarı-kusurlardan bahsetmek önemlidir. Bunlar, izleme ve kontrol protokolleri düzgün çalıştığı için önlenen potansiyel nöbetçi olaylardan başka bir şey değildir.

Örnek olarak, daha önce bahsedilen en yaygın iki nöbetçi olay ele alınır. Kan ürünleri yanlış hastaya verilmiş olabilir; ancak transfüzyon numarasının doktor, hemşire ve biyoanalist tarafından imzalanması gerektiğinden sorumlulardan biri hatayı fark etti ve düzeltti.

Aynısı yanlış göz ameliyatına da uygulanabilir; Bu olguda sağ gözün ameliyat olacağı düşünülürken, ameliyat hemşiresi ve anestezi uzmanının kontrol listesinde planlanan ameliyatın sol göz için olduğu tespit edilerek ciddi bir hatadan kaçınıldı.

Her iki durumda da, olaylar, kontrol önlemlerinin doğru şekilde uygulanması nedeniyle durdurulmuş bir nöbetçi olay olduğu düşünülerek yarı başarısızlıklar olarak sınıflandırılır.

Referanslar

1. Uyarı, SE (2008). Bir güvenlik kültürünü baltalayan davranışlar. Sentinel olay uyarısı, (40).
2. Uyarı, SE (2006). Hataları önlemek için ilaç tedavisi uzlaşmasını kullanmak. Kalite ve Hasta Güvenliği Dergisi, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Mesleki Riskler için Sentinel Olay Bildirim Sistemi (SENSOR): kavram. Amerikan Halk Sağlığı Dergisi, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel olayı: yanlış bölge ameliyatı. Peri Anestezi Hemşireliği Dergisi, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC ve Dettori, JR (2010). Yanlış bölge ameliyatından kaçınmak: sistematik bir inceleme. Omurga, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC ve Barach, P. (2006). Yanlış taraf / yanlış bölge, yanlış prosedür ve yanlış hasta advers olayları: bunlar önlenebilir mi? Cerrahi arşivler, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC ve Barach, P. (2006). Yanlış taraf / yanlış bölge, yanlış prosedür ve yanlış hasta advers olayları: bunlar önlenebilir mi? Cerrahi arşivler, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. ve Aucar, J. (2010). Yanlış Yer, Yanlış Prosedür ve Yanlış Kişi Cerrahisini Önlemek İçin Evrensel Protokole alternatif olarak anatomik bir işaretleme formunun kullanılması. Amerikan Cerrahi Dergisi, 200 (6), 803-809.