EPIKRIZ: NE IÇIN, NASIL YAPILIR VE ÖRNEK - İLAÇ - 2025

Epikriz önceden hastaneye yatırılan kişinin çıkışında düzenlenen klinik eksiksiz ve ayrıntılı özetidir. Bu özet, hastalığın başlangıcından çözümüne kadar hastanede kalma süreci hakkında bilgi sağlar. Tıbbi taburculuk raporuna eşdeğerdir.

Hastaneden taburcu olurken epikrizi yazmak tedavi eden hekimin sorumluluğundadır. Bu sorumluluk sadece hasta ile ilişkisi olan profesyonellere devredilebilir.

Bir hastanın tıbbi geçmişi, bir kişinin sağlık durumu, şu anki ve geçmişi ile ilgili tüm bilgileri içerir. Hastanede yatış sırasında bu belge hem konsültasyon veya yatış nedenini hem de klinik tablonun gelişimini bilmek açısından yararlıdır. Epikriz, klinik geçmişi burada bulunan en alakalı verilere dayanarak sentezler.

Herhangi bir tıbbi kayıt gibi, epikriz de doğru, yasal ve gizlidir. İçerdiği bilgiler, hasta için önemi nedeniyle açık, tutarlı, güvenilir ve doğrulanabilir olmalıdır. Son ve güncellenen verilere dayalı olarak daha fazla tıbbi rehberlik sağlayan bir araçtır.

Epikriz, verilerin içeriğine ve sırasına saygı duysa da, formatlarda ve yazma stilinde farklılıklar vardır.

Bu ne için?

İyi uygulanmış bir epikrizin getirdiği birçok avantaj vardır. Epikrizin faydası, her bireyin kendi sağlık durumunu bilme hakkı ve iyileştirilmesi veya iyileştirilmesi için uygulanan prosedürlerle ilgilidir. Hastaneden taburcu edilirken hastanın tıbbi rapor alma hakkı vardır.

- Hastaya hastalığı ve iyileşmesi veya iyileşmesi için uygulanan tedaviler ile ilgili verileri sağlar.

- Diğer doktorların bir bireyin patolojik geçmişini ve önceki tedavileri bilmesi için referans kaynağı.

- Hatalı uygulama (yasal) iddiaları veya davaları açılırken faydalı bir araçtır.

- Ayakta tedavi ve sağlık bakımı için öneri ve önerileri ortaya koyar.

karakteristikleri

- Objektif olmalı. Epikrizin içeriği, tıbbi geçmiş tarafından sağlanan tıbbi kayıtlara dayanmaktadır. Yanlış bilgilere sahip olmamalı veya diğer belgelerde gösterilenlere ek içerik eklememelidir.

- Açık pozlama. Tıbbi dil içermesine rağmen, içeriğin yorumlanması ve anlaşılması kolay olmalıdır.

- Tutarlı. Hastalığın yazılı olay dizisi, evrim ve kronoloji açısından gerçekle ilişkilendirilmelidir.

- Doğru. Epikriz tarafından sağlanan veriler, hastanın belirttiği ve yapılan kayıtla örtüşmelidir. Doktorların görüşleri ve yazılı değerlendirmeleri de değişiklik yapılmadan sunulmalıdır.

- Tıbbi-yasal belge. Hem tarih hem de epikriz, her hasta üzerinde gerçekleştirilen tıbbi eylemin desteğini oluşturur. Dava gibi herhangi bir yasal işlem, bu belgelerde yer alan bilgileri dikkate alacaktır.

Nasıl oldu?

Epikriz, tıbbi geçmişte yer alan verilere dayanmalıdır. İçerik, belge tarafından sağlanan verilerin, dolayısıyla nesnelliğinin aslına uygun bir yansıması olmalıdır; bu nedenle, değişiklikleri veya değişiklikleri kabul etmez. Taburcu edilen tıbbi raporun hazırlanması, tedavi eden hekime karşılık gelir.

Genel veri

Belge, sağlık kuruluşunun tanımlandığı bir formatta hazırlanmalıdır. Epikrizin yapısı, hastanın tam adı, cinsiyeti, yaşı, kimlik kartı ve ikamet adresini içeren doğru kimliğini içermelidir. Taburcu tarihinin kaydedilmesi önemlidir.

Klinik geçmişi

- Konsültasyon nedeni ve hastalığın özeti.

- Sağlık merkezine kabul edildiği geçici teşhis.

- Kesin kabul ve taburcu tarihini gösteren hastanede kalış süresi

Evrim

Bu, hastanede yatış sırasında hastalığın seyrini sentezlenmiş bir şekilde açıklar.

- Hastanede yatarken hastanın klinik durumu.

- Laboratuvar, görüntüler ve özel testler gibi tamamlayıcı tıbbi muayenelerin sonuçları.

- Ek değerlendirmeler veya test sonuçları nedeniyle teşhislerdeki değişiklikler.

- Hastanede kalış süresindeki komplikasyonlar.

- Kabulü motive edenlerden farklı diğer hastalıkların veya klinik durumların bulguları

tedavi

Kullanılan tıbbi bakım ve ilaçlar dikkate alınarak alınan tedaviyi kapsar; bu tedavi farmakolojik olabilir ve farmakolojik olmayabilir.

Yapılan kürler ve küçük cerrahi gibi diğer prosedürler dahildir. Ameliyat olması durumunda yapılacak müdahale türü belirtilmelidir.

Sonuçlar

Hastaneye yatırıldıktan sonra tıbbi yargı veya sonuçları içerir. Bu, hastanın sağlık durumunun nihai sonucunu belirler:

- Tam şifa.

- Kısmi tedavi.

- Klinik tablonun devamlılığı veya kronik bir süreç olarak değerlendirilmesi.

- İyileşme yoksa veya kronik bir hastalıksa prognoz.

tavsiyeler

- Alınacak geçici veya kalıcı ilacı açığa çıkaran farmakolojik.

- Farmakolojik değildir. Diyetler, fiziksel aktivite önerileri, dinlenme rejimi.

- Tedaviyi yürüten doktor veya hizmetten sorumlu sonraki tıbbi konsültasyonlar. Bu, taburculuk sonrası sağlık durumunu doğrulamak için yapılır.

- Hastanede yatış süresinde teşhis edilen hastalıklarda ortaya çıkan uzmanlara sevk.

- Gerektiğinde fizik tedavi ve rehabilitasyon.

- Geçici veya kalıcı sakatlık. Hastalığın fiziksel veya zihinsel sonuçlarına karşılık gelen sonuç.

Sonunda, raporda tedavi eden hekimin kimliği, imza imzası ve mesleki yeterliliğinin ilgili verileri bulunmalıdır. Kurum yönetiminin kaşesi ve imzası yapılan raporun onayı olacaktır.

Misal

SCDJ Hastanesi

Epikriz

Hasta: Juan Pérez

Yaş: 40 yıl

Kimlik: 18181818

Tarih: 06/16/2018

Adres: Ana cadde # 12. Independencia Caddesi. Menşe şehri.

Tıbbi Özet

Konsültasyon nedeni: karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, termal yükselme.

Mevcut hastalık: Epigastriyumda şiddetli karın ağrısı ile karakterize, birkaç saat içinde sağ iliak fossaya yayılan, başından itibaren mide bulantısı-kusma ve uyanmanın eşlik ettiği 3 günlük bir hastalık için başvuran 40 yaşında erkek hasta termal ölçülmedi, bu yüzden bu merkeze gitti.

Geçici kabul teşhisi

1- Akut cerrahi karın.

2- Akut apandisit.

Kabul Tarihi: 06/14/2018

Taburcu tarihi: 06/16/2018

Hastanede kalış günleri: 3

Evrim

Başvurudan itibaren kalıcı semptomları olan hasta. Mutlak diyet, hidrasyon, paraklinik muayeneler ve ameliyatla değerlendirme endikedir. Laboratuvarlar, sağa doğru açık bir sapma ile 18.000 x mm3'lük bir lökositozu sonuçlandırdı.

Cerrahi değerlendirme, acil bir preoperatif değerlendirme ve ameliyat gerektiren akut apandisit tanısını doğrular.

Postoperatif komplikasyonsuz. Kardiyovasküler değerlendirme, düne kadar devam eden ve antihipertansifleri hak eden yüksek tansiyon rakamlarını göstermektedir.

Bugün için klinik tablonun düzelmesi, dolayısıyla taburcu edilmesine karar verilir.

tedavi

Cerrahi: McBourney tekniği ile apendektomi.

Farmakolojik: Antibiyotik tedavisi, hipertansif, hidrasyon + mide koruması.

Sonuç

Ameliyat sonrası hemen dönemde komplikasyon olmaksızın yapılan müdahaleden sonra klinik iyileşme gösteren hasta. Yiyecekleri tolere eder. En kısa sürede kalp kontrolüne gitmelisiniz.

Deşarj teşhisi

1- Apendektominin hemen postoperatif dönemi.

2- Arteriyel hipertansiyon.

tavsiyeler

- 7 gün antibiyotik tedavisi. Analjezikler sadece ağrı durumunda.

- Tıbbi kontrole kadar yumuşak diyet. Operatif yaranın günlük iyileşmesi.

- 1 ay fiziksel dinlenme.

- 10 günde tıbbi kontrol.

- Kan basıncını kontrol etmek için dahiliye veya kardiyoloji konsültasyonuna gidin.

Doktor tedavisi

20202020 Takvimi

Kart N ° 131313

Sağlık kaydı 2323

Referanslar

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epikriz. Bigmed.info'dan kurtarıldı
2. Wikipedia (Son revizyon 2018). Tıbbi geçmiş. En.wikipedia.org'dan kurtarıldı
3. Lobzin, YV (2000). Epikriz. En.medicine-guidebook.com adresinden kurtarıldı
4. Goldberg, C (2015). Mevcut hastalık tarihi (HPI). Meded.ucsd.edu'dan kurtarıldı
5. (Sf). Bir taburcu epikrizi, tıbbi geçmiş. Acikgunluk.net'ten kurtarıldı