NEREDEYSE ISKALAYAN OLAY: ÖZELLIKLER VE ÖRNEKLER - İLAÇ - 2024

Bir ramak kala veya ramak kala olarak da adlandırılan bir ramak kala olayı , bir olumsuz olaydan kaynaklanmış olabilecek ancak şans eseri veya zamanında müdahale nedeniyle meydana gelmeyen herhangi bir eylemdir. Bazı literatürlerde, tıbbi hata, var olmasına rağmen, tespit edilmemiş, dolayısıyla hiçbir kaydı bulunmayan, yarı-başarısızlık olarak kabul edilmektedir.

Atakların belirlenmesi ve analiz edilmesi, söz konusu sistemin bazı unsurları olumsuz olayı belirlemeyi ve durdurmayı başardığından, olası zayıflıkların bakım sisteminde nerede olduğunu ve güçlü yönlerini belirlemeyi mümkün kılar.

Buna karşılık, tıbbi bakım sürecinde hastanın maruz kaldığı zarar, hastanede kalış süresinin uzamasına ve / veya taburculuk sırasında bir miktar sakatlığa neden olması olumsuz bir olaydır.

Olumsuz olaylar ve yakın arızalar terimleri genellikle sağlık hizmetleri kalite kontrol sistemlerinde hasta güvenliği sorunlarını ve hastane risk yönetimini ele almak için kullanılır.

Ana Özellikler

Sağlık alanında, bakım kalitesi ve hasta güvenliği arayışı göz önüne alındığında, ramak kala kayıtlarının yapılması büyük önem taşımaktadır. Atak ramak kala olayının en ilgili özellikleri şunlardır:

- Neredeyse ramak kala olayının hastaya zarar verme olasılığı vardır.

- Olumsuz bir olay meydana gelmeden önce tespit edilerek, sağlık sisteminin gücünü belirlemesine olanak tanır.

- Bazı çalışmalar, ramak kala olaylarının iki tipte olabileceğini düşündürmektedir: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşan ancak hasara neden olmayanlar.

- Olayın tekrarlanması, ciddi olumsuz sonuçların önemli bir olasılığına işaret eder, bu da idari sağlık kontrolünde operasyonel başarısızlıklar olduğunu gösterir.

- Bu tür olaylar istatistiksel olarak advers olaylardan daha sıktır, ancak çoğu zaman bu şekilde kaydedilmez.

- Bu tür olayları etkileyen faktörler veya unsurlar şunlardır: insan hatası olasılığı, tedavi veya prosedürün karmaşıklığı ve sağlık sistemindeki eksiklikler.

İnsan hatası

Sağlık alanındaki insan hatası ile ilgili olarak, sağlık profesyonelleri en nitelikli ve özverili kişiler arasında yer almasına rağmen, kusurlu sistemlerde çalıştıkları için büyük ilgi gören bir husus olarak değerlendirilmektedir.

Hasta risklerinin kontrolünün ve sistemdeki arızaların kayıt altına alınmasının hayati önem taşıdığı anlaşılmaktadır.

Karmaşıklık, etkinlik ile eşanlamlı değildir

Sistem, doğru olanı yapmak kolay ve hata yapmak zor olacak şekilde tasarlanmalıdır. Bununla birlikte, bu, zorunlu olarak karmaşık olması gerektiği anlamına gelmez, çünkü sistemik bir bakış açısından, bir sistem ne kadar karmaşıksa, hataların oluşmasına o kadar yatkındır.

Uygulanacak adım sayısının azaltıldığı, değişkenlerin kontrolüne ve net eylemlere sahip bir sağlık sistemi, içinde gizli olabilecek eksiklikleri önleyecektir.

Her bir ramak kala olayının herhangi bir sistemde kaydedilmesi zorunlu olmalıdır, ancak çoğu zaman göz ardı edilmektedir. Bu durum, incelenen sistemin eksikliklerinin tespit edilemeyeceği anlamına gelir ve bu durum bir sonraki olası olumsuz olay haline gelir.

Ramak kala olaylarına örnekler

Daha önce de açıklandığı gibi, konu ile ilgili bazı çalışmalar, ramak kala olaylarını iki tipte sınıflandırmaktadır: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşan ancak zarar vermeyenler.

Buna dayanarak, hastaya ulaşmadan önce tespit edilen kişi, sistemin kendisinin güçlü yönleri ve kuruluş tarafından planlanan kontroller veya plansız müdahaleler (şans) nedeniyle gerçekleşebilir.

Dava 1

Bir hasta hastaneye kabul edilir ve ortak bir odaya alınır.

Nöbetçi hemşire, tedaviyi yapan hekim tarafından reçete edilen ilaçları uygulamaya koyar, ancak hapları yanlışlıkla odadaki diğer hastaya verir.

Diğer hasta bunların kendi ilaçları olmadığını kabul eder, almaz ve ilaçların doğru hastaya verilebilmesi için hemşireyi uyarır.

Bu durum, bilişsel bozukluğu olan veya daha az bilinçli bir hasta yanlış ilaçlar almış olabileceğinden, yüksek bir zarar potansiyeli anlamına gelir.

Durum 2

Hastane eczanesinden sorumlu kişi, hastanın ilaçlarını dağıtırken, söz konusu hastanın halihazırda bilinen bir kontrendikasyona işaret eden başka bir ilacı aldığını sistemde gözlemler.

Denetleyici doktora gitmeye karar verirsiniz, görevli doktorlardan birinin kontrendike ilaçlar yazdığını bildirirsiniz ve talebin kaldırılması için onay talep edersiniz.

Hastanın ilaç sistemindeki önceki kayıtlarla yapılan kontrolde bir advers olay meydana gelmediğinden, doktor kriterleri kabul eder ve tıbbi reçetenin iptaline devam eder.

Durum 3

Bilinci kapalı bir hasta, acil servise akrabaları veya refakatçileri olmadan gelir. Bakımda, merakla alerjisi olan bir ilacın uygulanmasına karar verilir.

Asistan doktorlardan biri alerji azaltıcı ilacı fark eder ve hemen uygular. Bu, hastaya zarar vermeden veya bir sonraki iyileşmesini etkilemeden verir.

Bu olayların çoğu kaydedilmiyor ve küçümseniyor. Neredeyse başarısızlığa yakın olayların doğru raporlanması ve kontrolü, hasta bakımında meydana gelen olumsuz bir olay olasılığını ortadan kaldırır.

İlgi konuları

Sentinel olayı.

Referanslar

1. Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı (2017) ._ Olumsuz Olaylar, Kaçırılanlar ve Hatalar. Psnet.ahrq.gov adresinden alınmıştır
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Lisans öğrencilerinde istenmeyen olayları belirleme ve raporlama becerisinin geliştirilmesi. Tıbbi Eğitim Alınan: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Yakın Kayıplar ve Hasta Güvenliğinin Artırılmasındaki Önemi. İran Halk Sağlığı Dergisi. Ncbi.nlm.nih.gov adresinden alınmıştır
4. Ulusal Güvenlik Konseyi. Neredeyse ıskalalar bildiriliyor. Safetyandhealthmagazine.com'dan alınmıştır
5. Hastane Hekimliği Derneği (2006). Yakından ıska. The-hospitalist.org'dan alınmıştır.