Klinik rekor bir hastanın verileri gerekirse, teşhis kurmak amacıyla gerekli veri tıbbi tedavi ve plan bakıma reçete kayıt edildiği bir yasal ve gizli belgedir.
Bazı sağlık merkezlerinde ve ülkelere bağlı olarak klinik kayıt, hastanın tıbbi kaydına eşdeğer kabul edilir. Farklı oldukları düşünüldüğünde, dosya tıbbi geçmişi içerir.
Söz konusu dosyada yer alan bilgilerin uygun şekilde yönetilmesi, hastaya, hasta bakımı ile ilgilenen sağlık çalışanlarına ve kuruma yasal koruma sağlar. Diğerlerinin yanı sıra klinik ve istatistiksel çalışmalar için öğretim programlarını desteklemek çok faydalıdır.
Klinik kayıt, bir hastanın sağlık durumunun geçmişidir, öncülleri, paraklinik muayeneleri, laboratuvar testlerini, teşhisleri, prognozları, tedavileri ve hastanın söz konusu tedavilere verdiği tepkileri içeren yazılı bir araçtır.
İçerisinde sağlık ekibi için gerekli veriler kayıt altına alınır. Tüm ilerleme notlarını, ara görüşmeleri, referansları, hastaneye yatış olaylarını, ameliyatları vb. İçerir, yani hastanın sağlık durumunun kronolojik bir kaydını içerir.
Klinik dosya genellikle hasta bir tür tıbbi yardım istemek için kamu veya özel bir tıp kurumuna gittiğinde açılır. Halk sağlığı hizmetlerinin bulunduğu bazı ülkelerde, tıbbi kayıtların kaydedilmesi ve düzenlenmesi için düzenlemeler yapılmıştır.
Bazı sağlık kuruluşlarında poliklinik konsültasyonları için medikal dosya konsültasyon günü değil konsültasyondan önceki günlerde açılarak hastanın tüm kişisel verilerinin elde edilebilmesi ve sayısı dosyaya kimlik. Şu anda birçok kurum dijitalleştirilmiş kayıtlar kullanmaktadır.
Klinik kaydın özellikleri
Gizli bir belgedir, burada yer alan bilgiler ihtiyatlı ve tıbbi deontoloji kurallarına uygun olarak kullanılmalıdır. Klinik kayıt, kuruma veya tıbbi hizmet sağlayıcısına aittir. Ancak hasta, sağlığının korunması için bilgi alma hakkına sahiptir.
Tüm tıbbi kayıtlar, doğru hasta kimlik bilgilerini içermelidir. Dosyadaki tüm not kağıtları veya raporlar, hastanın adı, her prosedürün tarihi ve saati ve onu hazırlayan kişinin tam adı ve imzası veya dijital imzası ile tanımlanmalıdır.
Hastanın hastalığının gidişatının gerçek bir yansıması olmalıdır ve verileri değiştirilemez veya tahrif edilemez. Dil kesin, teknik olmalı ve mümkün olduğunca kısaltmalar veya kısaltmalar içermemeli, düzeltmeler veya silmeler olmadan okunaklı bir el yazısına sahip olmalı ve iyi durumda tutulmalıdır.
Bazı ülkelerde klinik kayıtların yönetimi ile ilgili düzenlemeler vardır ve kamu ve özel kuruluşların klinik kayıtları son kayıtlı konsültasyondan sonra en az beş yıl süreyle saklaması gerekir.
Özetle, klinik kaydın genel özellikleri sıralanabilir:
-İyi tanımlandı.
-Gizli.
-Sigorta (Sadece yetkili sağlık personelinin erişimi olacaktır).
-Mevcut (gerekli olduğu anda).
-Untransferable.
-Okunabilir.
-Truthful.
-İçeriğinde doğruluk ve kesinlik olmalıdır.
-Teknik titizlikle çalışın.
-Tam.
-Hasta bakımı ve tıbbi yönetimle ilgilenen herhangi bir doktor veya sağlık personelinin Kimliğini içermelidir. Tam ad, el yazısı veya dijital imza ve Profesyonel Kimlik.
Bileşenler
-Ön sayfa: türü, adı ve adresi dahil olmak üzere sağlık merkezinin tanımlanması için veriler. Hastanın odasının adı, cinsiyeti, yaşı ve adresi ile gerekli olabilecek diğer veriler, özellikle sağlık yönetmeliklerinin gerektirdiği veriler.
- Tam klinik geçmiş.
-Evrim notları.
-Laboratuvar ve kabine sonuçları.
-Kayıt kartı.
-Hastaneye yatış durumunda: kabul notu, ilerleme notları ve taburcu notu, hasta acil servis tarafından kabul edilmişse ilk acil durum notu, gözlem notları, ameliyat öncesi notlar ve operasyon sonrası notlar durum.
-Referans notu ve / veya transfer.
- Görüşmeler ve referanslar.
-Sosyal çalışma sayfaları.
Diğer belgeler: bilgilendirilmiş onay. Hemşirelik sayfası. Tıbbi endikasyonlar sayfası.
Tıbbi geçmiş
Tıbbi geçmiş, tedavi eden hekim tarafından doldurulmalıdır ve aşağıdakilerden oluşur:
-Sorgulama: kimlik kartı, aile öyküsü ve kalıtsal durumlar, kişisel patolojik öykü (varsa bağımlılıklar dahil) ve patolojik olmayan hastalık veya mevcut herhangi bir hastalık (sigara, alkol ve diğerleri dahil) ve cihazlar ve sistemlerle sorgulama bedensel.
-Fiziksel keşif. En azından sahip olmalısınız: alışkanlıklar (spor, hareketsizlik vb.), Yaşamsal belirtiler (nabız, vücut ısısı, kan basıncı, kalp atış hızı ve solunum hızı), baş, boyun, göğüs, karın, uzuvlar verileri (üst ve alt) ve cinsel organ.
-Önceki ve güncel çalışmaların sonuçları.
-Daha önce kullanılan tedaviler veya terapiler ve sonuçları.
-Hata.
-Tedavi ve tıbbi endikasyonlar; ilaçlar söz konusu olduğunda, en azından şunları belirtir: doz, yol ve periyodiklik.
-Her poliklinik muayenesinde sorumlu doktor tarafından yazılması gereken evrim notları.
Önem
Klinik kayıt, hastanede yatan her hastanın günlüğünün yanı sıra doktor-hasta görüşmesi sonucunda hazırlanan belgedir. Her dosya, hastaneye gelen her klinik vakanın veya bir ofise giren her hastanın sıralı klinik verilerini depolar. Tıpta yardım, öğretim ve araştırmanın temelidir.
Kurumsal bürokrasideki başka bir rol ya da sadece bir idari prosedür değil, klinik kaydın önemi doktor-hasta ilişkisini aşıyor. Hasta için dosya sahibi olmak güven anlamına gelir, aynı zamanda ona dikkat edildiğini gösterir.
Tedavi eden hekim için, teşhis ve tedavi için unsurlar sağlayan, çalışma programları, belirli vakalar için araştırma veya tedavi verileri içeren veri tabanıdır.
Eğitim gören hekim için klinik kayıt onun değerli öğrenme aracıdır. Klinik oturumlarda, kayıt, teori ile pratiği ilişkilendiren temel eksendir.
Hemşire için klinik kayıt, tedavi eden hekimlerle iletişimin bir aracıdır, gözlemleri ve genellikle terapötik yönetim için belirleyici olan sürekli sürveyans sonuçlarını içerir.
Klinik araştırmalar için veri tabanıdır, morbidite ve mortalite verilerinin hesaplanmasına ve diğerlerinin yanı sıra epidemiyolojik sürveyans ve sağlık eğitimi sistemlerinin uygulanmasına izin verir.
Klinik kayıt elektronik ise, depolama alanı gibi çeşitli avantajlar elde edilir. Bilgi, hem tedavi eden hekim hem de yetkili personele danışmak için hemen kullanılabilir. Ayrıca birbirine bağlı sistemlerde eczane, laboratuvar ve tıbbi muayenelere siparişler anında verilebilmektedir.
Klinik kayıt örneği
Aşağıda, İsviçre menşeli «Handy Patients Enterprise» şirketi tarafından geliştirilen ve birçok Avrupa ve Amerika ülkesinde uygulanan bir elektronik tıbbi kayıt parçası formatının bir örneğini bulabilirsiniz.
Elektronik tıbbi kayıt örneği (Kaynak: Wikimedia Commons aracılığıyla)
Referanslar
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC ve Marier, RL (1987). Vaka sunum biçimi ve klinik akıl yürütme: tıp öğrencilerine öğretmek için bir strateji Tıp öğretmeni, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J. ve Draper, J. (2003). Klinik yöntem öğretiminde içerik ve süreci birleştirme: Calgary - Cambridge kılavuzlarını geliştirmek. Akademik Tıp, 78 (8), 802-809.
- Elektronik tıbbi kayıt el kitabı, MDEC (2011). Sağlık Bilgileri Genel Müdürlüğü. Sağlık Bakanlığı, Meksika.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Ulusal Sağlık Enstitüsünde Elektronik Tıbbi Kaydın Kullanılabilirliğine İlişkin Algılama. CONAMED Dergisi, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M. ve First, MB (1992). DSM-III-R (SCID) için yapılandırılmış klinik görüşme: I: tarihçe, mantık ve açıklama. Genel psikiyatri arşivleri, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Panama Sağlık Bakanlığı'nın elektronik tıbbi kaydının uygulanmasına ilişkin hasta ve yetkililerin algısı.
- Waitzkin, H. (1984). Doktor-hasta iletişimi: sosyal bilimsel araştırmanın klinik sonuçları. Jama, 252 (17), 2441-2446.