İNME: SEMPTOMLAR, NEDENLERI VE TEDAVILERI - NÖROPSIKOLOJI - 2024

Bir felç ya da serebrovasküler kaza serebral kan akışının bir bozukluğun bir sonucu olarak insan beyninin bir veya daha fazla alanda, geçici ya da kalıcı olarak ortaya çıkan herhangi bir değişiklik olduğunu (ve diğerleri Martinez-Vila., 2011).

Şu anda, bilimsel literatürde bu tür bozukluklara atıfta bulunan çok çeşitli terim ve kavramlar buluyoruz. En eski terim, bir birey felçten etkilendiğinde genelleştirilmiş bir şekilde kullanılan inmedir, ancak belirli bir nedeni ima etmemektedir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

En çok kullanılan terimler arasında son zamanlarda bulabiliriz: serebrovasküler hastalık (CVD), serebrovasküler bozukluk (CVD), serebrovasküler kaza (CVA) veya inme teriminin genel kullanımı. Bu terimler genellikle birbirinin yerine kullanılır. İngilizce durumunda, serebrovasküler kazalara atıfta bulunmak için kullanılan terim "inme" dir.

İnme tanımı

Beynin bir bölgesine giden kan akışı aniden kesildiğinde veya kan döküldüğünde serebrovasküler bir kaza veya bozukluk meydana gelir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

Kan dolaşımımızda dolaşan oksijen ve glikoz, kendi enerji rezervlerini biriktirmediğinden beynimizin verimli çalışması için gereklidir. Ayrıca serebral kan akışı, nöronal hücrelerle doğrudan temas etmeden serebral kılcal damarlardan geçer.

Bazal koşullarda gerekli serebral kan perfüzyonu 52ml / dak / 100g'dır. Bu nedenle, kan tedarikinde 30ml / dak / 100g'nin altındaki herhangi bir azalma, beyin hücresi metabolizmasına ciddi şekilde müdahale edecektir (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso ve Martín ve León-Carrión, 2002).

Yetersiz kan akışı veya yoğun kan akışı nedeniyle beyin bölgeleri oksijen (anoksi) ve glikoz almayı bıraktığında, beyin hücrelerinin çoğu ciddi şekilde hasar görür ve hemen ölebilir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar Enstitüsü ve İnme, 2015).

İnme türleri

Hastalıkların veya serebrovasküler kazaların en yaygın sınıflandırması etiyolojilerine göre yapılır ve iki gruba ayrılır: serebral iskemi ve serebral kanama (Martínez-Vila ve ark., 2011).

Serebral iskemi

İskemi terimi, bir kan damarının tıkanması sonucu beyne giden kan akışının kesintiye uğramasını ifade eder (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

Genellikle en yaygın inme türüdür, iskemik ataklar toplam oluşumun% 80'ini temsil eder (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

Uzantıya bağlı olarak şunları bulabiliriz: fokal iskemi (yalnızca belirli bir alanı etkiler) ve global iskemi (aynı anda farklı alanları etkileyebilir) (Martínez-Vila ve diğerleri, 2011).

Ayrıca süresine bağlı olarak şunları ayırt edebiliriz:

• Geçici iskemik atak (TIA): Semptomlar bir saatten daha kısa sürede tamamen ortadan kalktığında (Martínez-Vila ve diğerleri, 2011).
• Serebral enfarktüs : Patolojik belirtiler 24 saatten daha uzun sürecek ve kan temini eksikliğinden kaynaklanan doku nekrozunun bir sonucu olacaktır (Martínez-Vila ve diğerleri, 2011).

Serebral arterlerden kan akışı birkaç nedenden dolayı kesintiye uğrayabilir:

• Trombotik serebrovasküler kaza : duvarlarının değişmesi nedeniyle bir kan damarının tıkanması veya daralması meydana gelir. Duvarların değişmesi, atardamar duvarlarından birinde sabit kalan ve kan akışını azaltan bir kan pıhtısı oluşumundan veya bir arteriyoskleroz sürecinden kaynaklanıyor olabilir; yağlı maddelerin (kolesterol ve diğer lipidler) birikmesi nedeniyle kan damarının daralması (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
• Embolik serebrovasküler kaza : tıkanma, sistemin başka bir noktasından kaynaklanan ve arteriyel sistem tarafından bir alana ulaşana kadar taşınan bir embolinin, yani kardiyak veya kalp dışı kökenli yabancı bir maddenin varlığının bir sonucu olarak ortaya çıkar. kan akışını engelleyebildiğinden daha küçüktür. Embolus bir kan pıhtısı, bir hava kabarcığı, yağ veya tümör benzeri hücreler olabilir (León-Carrión, 1995).
• Hemodinamik serebrovasküler kaza : Bir tıkanıklık veya darlık nedeniyle bir arteriyel bölgede düşük kalp debisi, arteriyel hipotansiyon veya "akış hırsızlığı" olgusundan kaynaklanabilir (Martínez Vila ve diğerleri, 2011).

Beyin kanaması

Beyin kanamaları veya hemorajik inmeler, tüm inmelerin% 15 ila 20'sini oluşturur (Martínez-Vila ve diğerleri, 2011).

Kan, beyin içi veya beyin dışı dokuya eriştiğinde, hem normal kan akışını hem de nöral kimyasal dengeyi bozacaktır, her ikisi de beyin işlevi için gereklidir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

Bu nedenle, serebral kanama terimiyle, bir kan, arteriyel veya venöz damarın yırtılmasının bir sonucu olarak kraniyal boşluğa dökülen kan anlamına gelir (Martínez-Vila ve diğerleri, 2011).

Serebral kanamanın ortaya çıkmasının farklı nedenleri vardır, bunlar arasında vurgulayabileceğimiz: arteriovenöz malformasyonlar, rüptüre anevrizmalar, hematolojik hastalıklar ve kreneoensefalik travma (León-Carrión, 1995).

Bunlar arasında en yaygın nedenlerden biri anevrizmalardır; atardamar, venöz veya kalp duvarında cep oluşumuna neden olacak zayıf veya genişlemiş bir alan görünümüdür. Bu çantalar zayıflayabilir ve hatta kırılabilir (León-Carrión, 1995).

Öte yandan, plak varlığına (arteriyoskleroz) veya hipertansiyona (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015) bağlı olarak elastikiyet kaybına bağlı olarak bir arter duvarının yırtılması da ortaya çıkabilir.

Arteriyovenöz malformasyonlar arasında anjiyomlar, yırtılabilen çok ince duvarlara sahip kusurlu kan damarları ve kılcal damarlar kümesidir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).

Serebral kanamanın ortaya çıktığı yere bağlı olarak, birkaç türü ayırt edebiliriz: intraserebral, derin, lober, serebellar, beyin sapı, intraventriküler ve subaraknoid (Martínez-Vila ve ark., 2011).

belirtiler

Vuruşlar genellikle aniden gelir. Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, akut olarak ortaya çıkan bir dizi semptom önermektedir:

• Özellikle vücudun bir tarafında yüz, kol veya bacakta ani his veya güçsüzlük.
• Karışıklık, diksiyon veya dil anlama sorunu.
• Bir veya iki gözde görme güçlüğü.
• Yürüme güçlüğü, baş dönmesi, denge veya koordinasyon kaybı.
• Akut ve şiddetli baş ağrısı.

Sonuçlar

Bu semptomlar bir felç sonucu ortaya çıktığında, acil tıbbi yardım gereklidir. Semptomların hasta veya yakın kişiler tarafından tanımlanması çok önemlidir.

Bir hasta felç resmi gösteren acil servise eriştiğinde, acil ve birinci basamak hizmetleri, tanıyı ve tedavinin başlamasını kolaylaştıracak "İnme Kodu" aktive edilerek koordine edilecektir (Martínez-Vila ve ark., 2011 ).

Bazı durumlarda, ciddi bir kaza meydana geldiğinde akut fazda bireyin ölümü mümkündür, ancak teknik önlemlerin ve tıbbi bakımın kalitesinin artması nedeniyle önemli ölçüde azalmıştır.

Hasta komplikasyonların üstesinden geldiğinde, sekelin ciddiyeti hem yaralanma hem de hastayla ilgili bir dizi faktöre bağlı olacaktır, en önemlileri yaralanmanın yeri ve boyutudur (León-Carrión, 1995).

Genel olarak, vakaların% 90'ında ilk üç ayda iyileşme meydana gelir, ancak kesin bir zaman kriteri yoktur (Balmesada, Barroso ve Martín ve León-Carrión, 2002).

Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü (2015) olası sonuçlardan bazılarını vurgulamaktadır:

• Felç : sıklıkla vücudun bir tarafında (Hemipleji), beyin hasarının karşı tarafında felç vardır. Vücudun bir tarafında bir zayıflık da görünebilir (Hemiparezi). Hem felç hem de güçsüzlük, sınırlı bir bölümü veya tüm vücudu etkileyebilir. Bazı hastalar ayrıca yürüme, denge ve koordinasyon sorunları gibi diğer motor bozukluklardan da muzdarip olabilir.
• Bilişsel eksiklikler : Genel olarak, eksiklikler dikkat, hafıza, yürütücü işlevler vb. Gibi farklı bilişsel işlevlerde ortaya çıkabilir.
• Dil eksiklikleri: dil üretimi ve anlamada sorunlar da ortaya çıkabilir.
• Duygusal eksiklikler : duyguları kontrol etmede veya ifade etmede zorluklar ortaya çıkabilir. Sık görülen bir gerçek, depresyonun ortaya çıkmasıdır.
• Ağrı : Kişiler, duyusal bölgelerin, esnek olmayan eklemlerin veya yetersiz uzuvların etkilenmesine bağlı olarak ağrı, uyuşma veya garip hisler ile kendini gösterebilir.

Tedaviler

Yeni teşhis tekniklerinin ve yaşam destek yöntemlerinin geliştirilmesi, diğer faktörlerin yanı sıra, felçten kurtulanların sayısının katlanarak artmasını sağlamıştır.

Şu anda, özellikle inmenin tedavisi ve önlenmesi için tasarlanmış çok çeşitli terapötik müdahaleler vardır (İspanyol Nöroloji Derneği, 2006).

Bu nedenle klasik inme tedavisi hem farmakolojik tedaviye (anti-embolik ajanlar, antikoagülanlar, vb.) Hem de farmakolojik olmayan tedaviye (fizyoterapi, bilişsel rehabilitasyon, mesleki terapi vb.) Dayanmaktadır (Bragado Rivas ve Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Bununla birlikte, bu tür bir patoloji, esas olarak ortaya çıkmasına bağlı olarak ortaya çıkan muazzam tıbbi komplikasyonlar ve açıklar nedeniyle, çoğu sanayileşmiş ülkede engelliliğin önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir (Masjuán ve diğerleri, 2016).

Spesifik inme tedavisi, müdahale zamanına göre sınıflandırılabilir:

Akut faz

Serebrovasküler kaza ile uyumlu belirti ve semptomlar tespit edildiğinde, etkilenen kişinin acil servislere gitmesi şarttır. Bu nedenle, hastanelerin büyük bir bölümünde, bu tür nörolojik acil durumların bakımı için halihazırda farklı özelleşmiş protokoller bulunmaktadır.

Spesifik olarak, "inme kodu", etkilenen kişinin patolojisinin hızlı bir şekilde tanımlanmasına, tıbbi bildirime ve referans hastane merkezlerine hastaneden nakline olanak tanıyan ekstra ve hastane içi bir sistemdir (İspanyol Nöroloji Derneği, 2006) .

Akut aşamada başlatılan tüm müdahalelerin temel hedefleri şunlardır:

- Serebral kan akışını yeniden sağlayın.

- Hastanın yaşamsal belirtilerini kontrol edin.

- Beyin hasarını arttırmaktan kaçının.

- Tıbbi komplikasyonlardan kaçının.

- Bilişsel ve fiziksel eksiklik olasılığını en aza indirin.

- Başka bir inmenin olası oluşumundan kaçının.

Bu nedenle, acil safhada, en yaygın kullanılan tedaviler farmakolojik ve cerrahi tedavileri içerir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2016):

farmakoterapisi

Serebrovasküler kazalarda kullanılan ilaçların çoğu, oluşumuna paralel olarak veya sonrasında uygulanmaktadır. Bu nedenle, en yaygın olanlardan bazıları şunlardır:

- Trombotik ajanlar : Birincil veya ikincil bir kan damarına yerleşebilen kan pıhtılarının oluşumunu önlemek için kullanılırlar. Aspirin gibi bu tür ilaçlar kan trombositlerinin pıhtılaşma kabiliyetini kontrol eder ve bu nedenle inme nüksü olasılığını azaltabilir. Kullanılan diğer ilaç türleri arasında klopidogrel ve tikoplidin bulunur. Genellikle acil servislerde hemen verilirler.

- Antikoagülanlar : Bu tür ilaçlar kanın pıhtılaşma kapasitesinin azaltılmasından veya artırılmasından sorumludur. En yaygın kullanılanlardan bazıları heparin veya varfarin içerir. Uzmanlar, bu tür ilacın acil durum aşamasının ilk üç saati içinde, özellikle intravenöz uygulama yoluyla kullanılmasını önermektedir.

- Trombolitik ajanlar : Bu ilaçlar, inmenin etiyolojik nedeni olması durumunda kan pıhtılarını çözme kabiliyetine sahip olduklarından, serebral kan akışını yeniden sağlamada etkilidir. Genellikle atağın ortaya çıkması sırasında veya ilk belirti ve semptomların ilk ortaya çıkışından sonra 4 saati geçmeyen bir sürede uygulanırlar. Bu durumda en sık kullanılan ilaçlardan biri doku plazminojen aktivatörüdür (TPA),

- Nöroprotektörler : Bu tür bir ilacın temel etkisi, beyin dokusunun serebrovasküler atağın meydana gelmesinden kaynaklanan ikincil yaralanmalara karşı korunmasıdır. Ancak çoğu hala deney aşamasındadır.

Cerrahi müdahaleler

Cerrahi prosedürler hem akut fazdaki bir serebrovasküler kazanın kontrolü için hem de buna bağlı yaralanmaların onarımı için kullanılabilir.

Acil durumda en çok kullanılan prosedürlerden bazıları şunları içerebilir:

- Kateter : İntravenöz veya oral uygulama ilaçları beklenen sonuçları vermiyorsa kasıkta bulunan bir arter dalından beyin bölgelerine ulaşana kadar yerleştirilen ince ve ince bir tüp olan bir kateterin implantasyonunu tercih etmek mümkündür. ilaç salınımının gerçekleşeceği etkilenir.

- Embolektomi : Belirli bir beyin bölgesinde bulunan pıhtı veya trombüsü çıkarmak veya çıkarmak için bir kateter kullanılır.

- Dekompresif kraniotomi: çoğu durumda, bir felç oluşumu beyin ödemine ve sonuç olarak kafa içi basıncında bir artışa neden olabilir. Bu nedenle, bu tekniğin amacı, kafatasındaki bir deliğin açılması veya bir kemik kanadının çıkarılması yoluyla basıncı azaltmaktır.

- Karotis endaraktomi: Bu kan damarlarını tıkayan veya bloke eden olası yağlı plakları ortadan kaldırmak için karotis arterlere boyun seviyesinde birkaç kesiden erişilir.

- Anjiyoplasti ve stent : Aljiyoplastide, daralmış bir kan damarını bir kateter yoluyla genişletmek için bir balon yerleştirilir. Stent kullanılması durumunda, bir kan damarından kanamayı veya arteriyovenöz malformasyonu önlemek için bir klips kullanılır.

Subakut faz

Kriz kontrol altına alındıktan sonra, ana tıbbi komplikasyonlar çözülmüş ve bu nedenle hastanın hayatta kalması garanti altına alınmış, terapötik müdahalelerin geri kalanı başlatılmıştır.

Bu aşama genellikle farklı alanlardan ve ayrıca çok sayıda tıp uzmanına yönelik müdahaleleri içerir. Rehabilite edici önlemler genellikle her hastada gözlemlenen spesifik eksikliklere göre tasarlansa da, bazı ortak özellikler vardır.

Neredeyse tüm vakalarda, rehabilitasyon genellikle ilk aşamalarda, yani akut dönemden sonra, hastaneye yatışın ilk günlerinde başlar (İspanyol Nöroloji Derneği Serebrovasküler Hastalıklar Araştırma Grubu, 2003).

Serebrovasküler kazalar durumunda, sağlık uzmanları, diğerleri arasında fiziksel ve nöropsikolojik terapi, meslek ile karakterize, entegre ve multidisipliner bir rehabilitasyon programının tasarlanmasını önermektedir.

Fizik Tedavi

Krizden sonra, felçli eklemlerin veya uzuvların postüral kontrolü veya mobilizasyonu yoluyla fiziksel müdahale ile ilk saatlerde (24-48 saat) hemen iyileşme dönemi başlamalıdır (Díaz Llopis ve Moltó Jordá, 2016) .

Fizik tedavinin temel amacı, kaybedilen becerilerin geri kazanılmasıdır: hareketlerin eller ve bacaklar ile koordinasyonu, karmaşık motor aktiviteler, yürüyüş vb. (Stroke Bil, 2016).

Fiziksel egzersizler genellikle motor hareketlerin tekrarını, etkilenen uzuvların kullanımını, sağlıklı veya etkilenmemiş alanların hareketsizleştirilmesini veya duyusal uyarımı içerir (Know Stroke, 2016).

Nöropsikolojik rehabilitasyon

Nöropsikolojik rehabilitasyon programları özel olarak tasarlanmıştır, yani hastanın sunduğu eksiklikler ve kalan kapasitelerle çalışmaya yönelik olmalıdır.

Bu nedenle, genellikle yönelim, dikkat veya yürütme işlevi ile ilgili olan en çok etkilenen alanları tedavi etmek amacıyla, bu müdahale genellikle aşağıdaki ilkeleri izler (Arango Lasprilla, 2006):

- Kişiselleştirilmiş bilişsel rehabilitasyon.

- Hasta, terapist ve ailenin ortak çalışması.

- Kişi için işlevsel düzeyde ilgili hedeflere ulaşmaya odaklanmıştır.

- Sürekli değerlendirme.

Bu nedenle, bakım söz konusu olduğunda, genellikle bakım, çevresel destek veya dış yardımlar için eğitim stratejileri kullanılır. En çok kullanılan programlardan biri Sohlberg ve Mateer (1986) tarafından hazırlanan Dikkat Süreci Eğitimidir (APT) (Arango Lasprilla, 2006).

Hafıza söz konusu olduğunda müdahale, eksikliğin türüne bağlı olacaktır, ancak esasen telafi edici stratejilerin kullanımına ve tekrar, ezberleme, yeniden inceleme, tanıma, ilişkilendirme teknikleri yoluyla kalan kapasitelerin artırılmasına odaklanır. diğerleri arasında çevresel adaptasyonlar (Arango Lasprilla, 2006).

Ek olarak, birçok durumda hastalar dil alanında önemli eksiklikler, özellikle dilin ifade edilmesi veya ifade edilmesiyle ilgili problemler sergileyebilir. Bu nedenle, bir konuşma terapistinin müdahalesi ve bir müdahale programının geliştirilmesi gerekebilir (Arango Lasprilla, 2006).

İş terapisi

Fiziksel ve bilişsel değişiklikler, günlük yaşam aktivitelerinin performansını önemli ölçüde bozacaktır.

Etkilenen kişinin yüksek düzeyde bağımlı olması mümkündür ve bu nedenle kişisel hijyen, yemek yeme, giyinme, oturma, yürüme vb. İçin başka bir kişinin yardımına ihtiyaç duyması mümkündür.

Bu nedenle, tüm bu rutin etkinlikleri yeniden öğrenmek için tasarlanmış çok çeşitli programlar vardır.

Yeni tedavi yaklaşımları

Daha önce açıklanan klasik yaklaşımların dışında, inme sonrası rehabilitasyonda yararlı etkiler gösteren çok sayıda müdahale şu anda geliştirilmektedir.

Yeni yaklaşımlardan bazıları sanal gerçeklik, ayna terapisi veya elektrostimülasyonu içerir.

Sanal Gerçeklik (Bayón ve Martínez, 2010)

Sanal gerçeklik teknikleri, bir bilgisayar sistemi veya arayüzü aracılığıyla gerçek zamanlı olarak algısal bir gerçekliğin oluşturulmasına dayanır. Böylece, kurgusal bir senaryonun yaratılmasıyla, kişi farklı faaliyetlerin veya görevlerin yerine getirilmesi yoluyla onunla etkileşime girebilir.

Normal olarak, bu müdahale protokolleri genellikle yaklaşık 4 ay sürer, ardından iyileşme aşamasında etkilenenlerin kapasitelerinde ve motor becerilerinde bir gelişme gözlemlenmiştir.

Bu nedenle, sanal ortamların nöroplastisiteyi tetikleyebildiği ve bu nedenle felç geçiren kişilerin işlevsel iyileşmesine katkıda bulunduğu gözlemlenmiştir.

Spesifik olarak, farklı deneysel çalışmalar yürüme, kavrama veya denge becerisinde gelişmeler olduğunu bildirmiştir.

Zihinsel uygulama (Bragado Rivas ve Cano-de La Cuerda, 2016)

Metal uygulama veya motor imgeleme süreci, zihinsel düzeyde, yani fiziksel olarak yürütmeden bir hareket yapmaktan oluşur.

Bu süreçte, kas sisteminin büyük bir kısmının hayali hareketin fiziksel olarak yürütülmesiyle ilgili aktivasyonunun indüklendiği keşfedilmiştir.

Bu nedenle, iç temsillerin aktivasyonu kas aktivasyonunu artırabilir ve sonuç olarak hareketi iyileştirebilir veya stabilize edebilir.

Ayna tedavisi

Ayna tekniği veya terapisi, adından da anlaşılacağı gibi, aynanın etkilenen kişinin önünde dikey bir düzleme yerleştirilmesinden oluşur.

Spesifik olarak, hasta felçli veya etkilenmiş uzvunu aynanın arka tarafına ve sağlıklı veya etkilenmemiş uzvunu öne yerleştirmeli ve böylece refleksinin gözlemlenmesine izin vermelidir.

Bu nedenle amaç, etkilenen uzuv hareket halindeyken optik bir illüzyon yaratmaktır. Bu nedenle, bu teknik zihinsel uygulama ilkelerine dayanmaktadır.

Farklı klinik raporlar, ayna tedavisinin özellikle motor fonksiyonların iyileşmesinde ve ağrının giderilmesinde olumlu etkiler gösterdiğini göstermiştir.

Elektrostimülasyon (Bayón, 2011).

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) tekniği, felçte elektrostimülasyon alanında en yaygın kullanılan yaklaşımlardan biridir.

EMT, etkilenen sinir dokusu alanları üzerinde kafa derisine elektrik darbelerinin uygulanmasına dayanan, invaziv olmayan bir tekniktir.

En son araştırmalar, bu protokolün uygulanmasının felç geçiren insanlarda motor kusurları, afazi ve hatta hemineglect'i iyileştirebildiğini göstermiştir.

Referanslar

1. Balmesada, R., Barroso ve Martín, J. ve León-Carrión, J. (2002). Serebrovasküler bozuklukların nöropsikolojik ve davranışsal eksiklikleri. İspanyol Nöropsikoloji Dergisi, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). İspanya İktus Federasyonu. İctusfederacion.es'den alındı.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I. ve Irimia, P. (2011). Serebrovasküler hastalıklar. Tıp, 10 (72), 4871-4881.
4. İnme, NN (2015). İnme: Araştırma Yoluyla Umut. Ninds.nih.gov adresinden kurtarıldı.
5. Nörolojik bozukluklar. (bindokuzyüz doksan beş). J. León-Carrión, Manual of Clinical Neuropsychology içinde. Madrid: Siglo Ventiuno Editörleri.
6. DSÖ Kardiyovasküler Hastalıklar, Ocak 2015.
7. İnme: sosyo-sıhhi bir sorun (Ictus FEI).