Amonyak yüksekliği , akut veya kandaki amonyum iyonu (NH4 +) veya amonyak (NH3) kronik artmasıdır. Hastanın beyin hasarına ve ölümüne neden olabilen çok tehlikeli, kazanılmış veya doğuştan metabolik bir hastalıktır.
Amonyak azotlu bir maddedir, proteinlerin katabolizmasında (yıkımında) oluşan ve daha önce üreye dönüşümü ile elimine edilen, daha az toksik olan ve böbrekler yoluyla idrarla atılan toksik bir üründür.
Amonyum iyonunun yapısı (Kaynak: Leyo / Public domain, Wikimedia Commons)
Üre oluşumu için metabolik yol, bazıları mitokondriye ve diğerleri karaciğer hücrelerinin sitosol veya sitoplazmasında olmak üzere bir dizi enzimin sıralı katılımını içerir. İşlem, "üre döngüsü" veya "Krebs-Henseleit döngüsü" olarak adlandırılır.
Üre döngüsünde yer alan enzimlerin herhangi birinin başarısızlığı, kandaki amonyak artışına veya birikmesine neden olur ve sonuç olarak hepatik ensefalopati gibi amonyak veya amonyak tarafından üretilen toksik etkiler üretir. Dahası, karaciğer yetmezliği üre döngüsünü etkileyebilir ve hiperamonyemiye neden olabilir.
Normal koşullar altında, amonyak üretimi ve uzaklaştırma hızı sıkı bir şekilde düzenlenir, öyle ki amonyum seviyeleri çok düşüktür ve toksik aralıkların altındadır. Kandaki çok küçük miktarlarda amonyak beyin için potansiyel olarak toksiktir.
Hiperamonyeminin belirtileri
Hiperamonyemiye bağlı semptomlar arasında kusma, ishal, genel halsizlik, protein tüketmeyi reddetme, iştahsızlık (anoreksi), uyuşukluk, uyuşukluk, dil bozuklukları, duygudurum değişiklikleri, aralıklı ataksi, zeka geriliği ve akut vakalarda bulunur. şiddetli koma ve ölüm.
Bu semptomatoloji, hiperamonyeminin kökeninden bağımsızdır. Doğuştan kaynaklı bu sorunlara sahip yeni doğanlar doğumda normal olabilir, ancak semptomlar protein açısından zengin yiyecekleri (anne sütü) yedikten birkaç gün sonra ortaya çıkar.
Yenidoğanlar yemek yemek istemezler, kusmazlar, hızlı bir şekilde derin komaya dönüşen uyuşukluk ve taşipne vardır. Daha büyük çocuklarda akut hiperammonemi, kusma, anoreksi ve sinirlilik, ajitasyon, zihinsel karışıklık ve ataksi gibi nörolojik bozukluklarla kendini gösterir.
Bu klinik belirtiler komaya ilerleyene kadar uyuşukluk ve uyuşukluk dönemleriyle değişebilir ve tedavi edilmezse nöbetlere ve ölüme neden olabilir.
Nedenler
Hiperamonyeminin nedenleri, üre metabolizmasındaki bir başarısızlıktan kaynaklanmaktadır, bu nedenle üre döngüsünün hiperamonyemiye neden olan patofizyolojik mekanizmaları anlamak için bilinmesi gerekir.
Üre döngüsü, bir dizi enzimin sıralı aktivasyonunu gerektirir. Bu sürece beş enzim katılır: karbomoilfosfat sentetaz, ornitin transkarbamoilaz, argininosüksinat sentetaz, argininosentetaz ve arginaz.
- Üre sentezi
Üre sentezinin başlaması bikarbonat tarafından sağlanan amonyak (NH3), karbondioksit (CO2) ve ATP (adenozin trifosfat) gerektirir.
Amonyağın kaynağı, transaminasyon ve oksidatif deaminasyonla bozunan amino asitlerin nitrojeninden kaynaklanır. Üre sentezinin ilk iki reaksiyonu karaciğer hücrelerinin mitokondrilerinde, diğer üçü ise sitoplazmada meydana gelir.
-CO2 + NH3 + ATP + N-asetilglutamat, karbamoil fosfat sentetaz enziminin etkisiyle karbamoil fosfat oluşturur
-Karbamoil fosfat + L-ornitin, ornitin transkarbamilaz enziminin etkisiyle L-sitrülini oluşturur
Sitoplazmadaki L-sitrülin, argininosüksinat sentetazın etkisiyle ve substrat olarak L-aspartat ile argininosüksinat oluşturur.
-Arjininosüksinat, argininosentetazın etkisine bağlı olarak fumarat salgılar ve L-arginin üretir.
-L-arginin, bir su molekülü ile birlikte ve arginazın etkisiyle, bir üre molekülünü serbest bırakır ve mitokondri içindeki döngünün ikinci reaksiyonuna yeniden girmek için mevcut olacak L-ornitini üretir.
Glutamin sentetaz gibi bir enzim sabit amonyaktır glutamin . Dokular sürekli olarak amonyak ürettiğinden, karaciğer tarafından hızla uzaklaştırılır ve bu da onu glutamata, sonra glutamine ve sonra üreye dönüştürür.
Üre döngüsünde yer alan enzimlerin herhangi birindeki herhangi bir eksiklik, eksik reaksiyon substratlarının retrograd birikmesine ve bunun sonucunda amonyak birikmesine neden olacaktır.
Bağırsak bakterileri de amonyak üretir ve bu kan dolaşımına ve oradan da üre döngüsüne girdiği karaciğere geçer.
Karaciğer sirozu olan hastalarda, portal sistemde bazı anastomozlar oluşabilir, bu da sindirim sisteminden gelen amonyağın bir kısmının karaciğerden geçmeden doğrudan genel dolaşıma geçmesine izin verir, bu da başarısızlığın yanı sıra hiperamonyeminin nedenlerinden biridir. karaciğer.
Türleri
Üre sentezi toksik amonyağı üreye çevirdiğinden, üre sentezindeki kusurlar hiperamonyemiye ve amonyak zehirlenmesine yol açar. Üre metabolik döngüsünün ilk iki basamağında kusur oluştuğunda bu zehirlenmeler daha şiddetlidir.
Hiperammonemiler, karşılık gelen enzim yetmezliğine göre birkaç tipte sınıflandırılır. Bu tür hiperammonemilere konjenital veya kalıtsal denir. Ek olarak, başka bir patolojinin üre metabolizmasını değiştirebildiği "sekonder" olarak gruplandırılan hiperammonemiler vardır.
Birincil veya doğuştan olanlar:
- Tip I : kabamoil fosfat sentetaz I eksikliğinden dolayı
- Tip II : ornitin transkarbamoyaz eksikliğinden dolayı. Kanda, beyin omurilik sıvısında ve idrarda yüksek düzeyde glutamin eşlik eden, X kromozomuna bağlı kalıtsal bir hastalıktır.
- Sitrülinemi : argininosüksinat sentetaz aktivitesinin olmamasından kaynaklanan resesif kalıtsal bir hastalıktır.
- Argininosüksinik asidüri : resesif bir şekilde kalıtılır ve kanda, beyin omurilik sıvısında ve idrarda argininosüksinat artışı ile karakterizedir. Argininosüksinaz eksikliği var. Hastalık iki yıl sonra geç başlar ve erken yaşta ölüme neden olur.
- Hiperarjininemi : Kanda ve beyin omurilik sıvısında düşük eritrosit argininaz seviyeleri ve arginin birikimi ile karakterizedir.
İkincil hiperammonemiler, esas olarak üre metabolizmasını yavaşlatan veya azaltan karaciğer yetmezliğine bağlıdır, bu nedenle amonyak birikir ve hiperamonyemi oluşur.
Tedaviler
Amonyak seviyelerini düşürmek ve beyin hasarını önlemek için akut hiperamonyemi derhal tedavi edilmelidir. Endojen proteinlerin yok edilmesini önlemek için kaloriler, yeterli sıvılar ve minimum ama yeterli miktarlarda amino asit sağlanmalıdır.
Kalori kaynağı olarak elektrolitler, sıvılar ve lipitlerle intravenöz olarak ve minimum miktarlarda tercihen esansiyel amino asitlerle sağlanır. Hastanın genel durumunu biraz düzelterek, özellikle bebeklerde nazogastrik tüp ile beslenme yapılabilir.
Amonyak böbrekler tarafından kolayca elimine edilemediğinden, tedavinin amacı yüksek renal klirensi (klirensi) olan bileşikler üretmektir. Böbrek tarafından elimine edilen bu konjuge bileşikleri oluşturmak için sodyum benzoat veya fenilasetat uygulanabilir.
Bazı durumlarda, hastanın arginin eksikliği olmaması koşuluyla, arginin kullanımı üre oluşumunu teşvik eder. Arginin, üre döngüsünü ornitin ve N-asetilglutamat ile sağlar.
O halde hastalar, küçük porsiyonlar halinde verilmesi gereken, sınırlı protein alımına sahip diyetler almalıdır.
Referanslar
- Behrman, R., Kliegman, R. ve Arwin, A. (2009). Nelson Textbook of Pediatrics 16 ed. W.
- Carrillo Esper, R., Iriondo, MFN ve García, RS (2008). Amonyum ve hiperamonyemi. Klinik önemi. Medica Sur, 15 (3), 209-213.
- Fauci, AS, Kasper, DL, Hauser, SL, Jameson, JL ve Loscalzo, J. (2012). Harrison'ın iç hastalıkları ilkeleri (Cilt 2012). DL Longo (Ed.). New York: Mcgraw tepesi
- Mathews, CK, Van Holde, KE ve Ahern, KG (2000). Biochemistry, ed. San Francisco: BenjaminlCummings.
- McCance, KL ve Huether, SE (2018). Patofizyoloji-E-kitap: yetişkinlerde ve çocuklarda hastalığın biyolojik temeli. Elsevier Sağlık Bilimleri.
- Murray, RK, Granner, DK, Mayes, PA ve Rodwell, VW (2014). Harper'ın resimli biyokimyası. McGraw-Hill.